الباب الأول
وظائف الجهاز العصبي المركزي

هذه الوظائف متعددة لأنها تشمل ليس فقط مجمل الوظائف الذهنية ومعظم الوظائف الحسية، بل تشمل أيضاً التحكم وتنسيق جميع الوظائف.

يتعلق هذا الباب بالعديد من الوظائف، بما في ذلك معظم الوظائف الحيوية والوظائف الذهنية، والتي سيكون من المصطنع النظر فيها واحدة تلو الأخرى، مما يفسر تجميعها في إطار المتلازمات الأكثر شيوعاً.

المتلازمة الذاتية بعد ارتجاج الدماغ (Syndrome subjectif post-commotionnel)

تتميز هذه المتلازمة أساساً بالصداع، الدوار، اضطرابات النوم، الذاكرة، الطبع والرغبة الجنسية، وتسمى بشكل متزايد المتلازمة الشائعة بعد الارتجاج لضحايا صدمات الجمجمة، لأن التقنيات المتخصصة يمكن أن تنجح في إثباتها موضوعياً.

تتبع عادة صدمة قحفية مصحوبة بفقدان للوعي يجب تحليل حقيقته وأهميته بعناية.

يجب على الخبير أن يحتاط للكشف عن متلازمة عصبية حقيقية، أو ادعاء مرضي (Sinistrose) أو تمارض. ولا ينبغي له أن ينسى أن معظم المتلازمات بعد الارتجاج تختفي أو تخف بشكل ملحوظ خلال 18 شهراً إلى سنتين.

إذا تم التسليم بالوجود الحقيقي للمتلازمة ونسبتها للحادث بناءً على عدد الاضطرابات وأهميتها ودوريتها وتأثير العلاج ………… 2 إلى 10%.

في حالة التطور العصابي (انظر الفقرة ج – I.C).

في حالة الاضطرابات المصاحبة، يجب تقديرها بشكل مستقل (انظر I, D و E).

متلازمات العجز (Syndromes déficitaires)

مثل المتلازمات العصبية التي تم فصلها عنها بشكل مصطنع (انظر I.C)، فهي تتطلب فحوصات عصبية شاملة جداً وفحوصات تكميلية متطورة بشكل متزايد تستلزم عادة اللجوء إلى أخصائي.

يجب على الخبير دائماً احترام مهلة كافية قبل الاستنتاج النهائي، وتكون هذه المهلة أطول كلما كان المصاب أصغر سناً. يمكن أن تصل هذه المهلة بسهولة إلى سنتين أو حتى أكثر.

إن الجانب المهيمن (الأيمن أو الأيسر)، وإمكانيات القبض، والمشي، وتقدير القدرة الإجمالية المتبقية، هي العناصر الأساسية التي ستسمح بتقييم النسبة بشكل عادل.

سيأخذ الخبير بعين الاعتبار أيضاً الاضطرابات المصاحبة (عجز حسي، اضطرابات مخيخية، إلخ) التي تؤثر على التكيف الوظيفي.

خزل أحادي أو شلل أحادي (Monoparésie ou monoplégie):

الطرف العلوي الأيمن (انظر الباب الثالث – وظيفة الأطراف العلوية) ………… 10 إلى 60%.

الطرف العلوي الأيسر (انظر الباب الثالث – وظيفة الأطراف العلوية) ………… 6 إلى 50%.

الطرف السفلي (انظر الباب الرابع – الوظيفة الحركية) ………… 10 إلى 75%

خزل شقي (Hémiparésie) ………… 10 إلى 40%

• شلل نصفي تشنجي (Hémiplégie spasmodique) ………… 50 إلى 70%
• رخو (نادراً ما يكون نهائياً) ………… 80 إلى 90%
• مع اضطرابات المصرات (sphinctériens) و/أو حبسة كلامية (aphasie) ………… 90 إلى 100%

خزل سفلي وشلل سفلي (Paraparésie et Paraplégie)،

حسب مستوى الإصابة النخاعية، وإمكانيات المشي، وأهمية اضطرابات المصرات ………… 30 إلى 90%.

من الصعب إعطاء تقييم أكثر دقة، حيث يمكن أن تكون النسبة، في حالات خاصة، أقل أو أكثر من “النطاق” المشار إليه.

خزل رباعي (Quatriparésie)،

يمكن أن تكون درجته متغيرة جداً، لكن النسب يمكن أن تصل إلى ……… 70 إلى 85%

شلل رباعي (Quatripégie)، حسب إمكانيات التكيف. 85 إلى 100%

الحبسة الكلامية (Aphasie):

إصابة متفاوتة الأهمية في التعبير اللفظي، مع فهم طبيعي للغة المنطوقة و…… 10 إلى 35%

مع اضطرابات في الفهم قد تصل إلى استحالة التواصل مع الآخرين ……… 40 إلى 95%

متلازمة ذيل الفرس الكاملة (Syndrome de la queue de cheval complet)،

مع اضطرابات المصرات، وتخدير بمنطقة السرج (غير شامل للاضطرابات الجنسية) ……… 30 إلى 50%.

المتلازمات العصبية والنفسية

إن أهمية الوظائف التي قد تتأثر لا تسمح بتحديد حد أقصى. غالباً ما يكون اللجوء إلى أخصائي نفسي ضرورياً، ليس ليحل محل الخبير في تقييم الضرر البدني الذي يجب عليه القيام بالتوليفة وتحديد نسبة إجمالية، ولكن لتوضيح التشخيص، وتحديد الحالة مقارنة بالحالة السابقة للمصاب وتقديم معلومات حول التطور المتوقع.

الصرع بعد الصدمة (Épilepsie post-traumatique)

الحذر واجب قبل تأكيد تشخيص الصرع ونسبته إلى صدمة قحفية-دماغية.

يعتمد التشخيص على عنصر وحيد، سريري حصراً وضروري للغاية: حدوث نوبات مؤكدة. ومع ذلك، في كثير من الأحيان، لم يكن هناك شاهد ذو تكوين طبي، وبعض النوبات ذات الطبيعة الهستيرية يصعب أحياناً تشخيصها وتمييزها عن نوبة صرع حقيقية.

تتطلب نسبة الحالة إلى صدمة أن تكون هناك صدمة قحفية ذات أهمية معينة، مصحوبة بفقدان للوعي، وأن يتعلق الأمر بنوع من الصرع يمكن أن يكون له أصل صدمي.

تخطيط كهربية الدماغ (EEG) هو عنصر ذو قيمة، لكن بعض حالات الصرع الحقيقية تتضمن تخطيطاً طبيعياً.

تظهر غالبية حالات الصرع بعد الصدمة في السنوات الثلاث التي تلي الحادث.

لا يمكن تقييم نسبة العجز البدني الدائم (I.P.P.) إلا بمراعاة عوامل متعددة، في مقدمتها تكرار النوبات، أهمية العلاج المضاد للتشنج، نفسية المصاب وطريقة تقبله لحالته الجديدة، مع عدم نسيان أن بعض الأنشطة محظورة على المصابين بالصرع، وأخيراً السن.

بحد ذاته، لا يبرر تخطيط كهربية الدماغ غير الطبيعي منح نسبة عجز دائم.

نوبات موضعية، حسب التكرار ……… 5 إلى 20%

نوبات معممة (Généralisées):

• نوبة واحدة معزولة وغير متبوعة بعلاج لا تبرر عجزاً دائماً.
• نوبة أو نوبتان سنوياً مع علاج منتظم … 15 إلى 20%
• نوبة إلى نوبتين شهرياً تسمح، مع بعض الاحتياطات، بنشاط طبيعي ……… 20 إلى 30%
• نوبات أكثر تكراراً تجبر على تقليل أو تعديل الأنشطة المعتادة ……… 30 إلى 40%
• نوبات متكررة تمنع نشاطاً منتظماً. 40 إلى 50%

يصعب على الجدول أن يحيط بكل هذه العناصر المتنوعة، ويعود الأمر للخبير في النهاية، مع مراعاة خبرته والمعطيات المكتسبة في هذا المجال، لتحديد أهمية الضرر الذي لحق بالمصاب، سواء على المستوى الوظيفي أو الاجتماعي.

متلازمات عصبية بعد الصدمة

مثل استسقاء الرأس بضغط طبيعي، النواسير العظمية الجافية (سيلان السائل النخاعي)، المتلازمات الباركنسونية، لا يمكن أن تكون موضوع تحديد رقمي في إطار جدول. فهي تتطلب دائماً رأي أخصائي ويجب أن تأخذ النسبة بعين الاعتبار الإزعاج الوظيفي.

العصاب بعد الصدمة (Névroses post-traumatiques)

قائمة على ردود فعل القلق والرهاب التي قد تصل إلى رهاب الساح (agoraphobie) وأحياناً ردود فعل هستيرية، وغالباً ما تتخذ أشكالاً مقنعة أو مموهة: ردود فعل الوهن والاكتئاب، آلام متعددة الأشكال.

لا يمكن للصدمة أبداً، بمفردها، أن تكون مسؤولة عن بنية أو شخصية هستيرية. إذا ظهرت بعد حادث مظاهر عجز مثل الشلل أو العمى، والتي يمكن تأكيد طبيعتها العصابية، فلا يمكن اعتبار الصدمة إلا كعامل مساعد أو محفز للمظهر الهستيري، ولكن ليس مسؤولاً عن البنية نفسها.

الأعراض النوعية هي التقلب العاطفي، حجب وظائف “الأنا”، اللامبالاة، تثبيط الرغبة الجنسية والظواهر التكرارية (الاجترار العقلي، الكوابيس).

يتجلى التنظيم العصابي للشخصية من خلال موقف ملتبس يتكون في آن واحد من التبعية للمحيط ومن المطالبة. قد تأخذ النبرة المطلبية مقدمة المشهد.

يجب أن يميز تقييم العجز الحالة السابقة، ويقدر الطابع الدائم للاضطرابات ويأخذ في الاعتبار تأثيرها على الحياة اليومية للضحية، وعادة ما تتراوح النسب بين ……… 5 و 20%

المتلازمة الاكتئابية متكررة نسبياً بعد الصدمة. وغالباً ما تزول بعد العلاج.

الذهان بعد الصدمة (Psychoses post-traumatiques)

حالات الذهان الحقيقية بعد الصدمة استثنائية.

عادة ما يتم رفض الأصل الصدمي للخرف المبكر (الفصام). أما بالنسبة لذهان الهوس الاكتئابي، فلا يُعترف أبداً بأصله الصدمي. لكن الصدمة قد تثير نوبة أو تكشف أحياناً عن المرض.

يجب على الخبير السعي للكشف عن إصابة عضوية محتملة بعد الصدمة (استسقاء الرأس، ضمور).

الخرف بعد الصدمة (Démence post-traumatique)

يمكن أن تصل النسبة إلى ……… 100%

الوظيفة البصرية (طب العيون)

يأخذ هذا الفصل بعين الاعتبار اختلاف مفهوم العجز في القانون العام وفي حوادث الشغل.

تم تقييم الفقدان الكلي للوظيفة البصرية بشكل تعسفي بنسبة 85% لمراعاة القدرة المتبقية.

يجب على الخبير دائماً شرح تأثير الحالة المتبقية على أنشطة الضحية، مما يسمح بتصحيح الطابع “التعسفي” للسقف المقترح، والذي قد يتغير حسب السن والتكيف.

إذا كانت العين غير المصابة بالصدمة تعاني من انخفاض في الحدة، فسيتم حساب العجز بناءً على ذلك وعلى الإصابة الجديدة، حيث أن العينين غير قابلتين للفصل في الرؤية (وفقاً للجدول أدناه)، لكن الخبير سيحدد الحالة السابقة للحادث والعجز الناتج عنها، لاستخلاص نسبة التفاقم.

انخفاض حدة البصر (Acuité visuelle)

• فقدان رؤية العينين معاً …… 85%
• فقدان رؤية عين واحدة …… 25%.

يجب النظر في عدة درجات في حالة العمى. تعتمد هذه الدرجات على معطيات كمية ونوعية. وينتج عن تباين هذه المعطيات تباين في القدرات البصرية المتبقية.

لذلك ينبغي التمييز بين:

• العمى الكلي: حدة منعدمة أو أقل من 1/20 85%.
• العمى النسبي: حدة تساوي 1/20. إمكانية مغادرة المكان المتواجد فيه في حالة كارثة ………… 75%
• شبه العمى: حدة تتراوح بين أقل من 1/10 و 1/20 للعينين معاً، ولكن حقول بصرية مقلصة إلى أقل من 30 درجة ………… 70%

• عتمة (Scotome) مجاورة للمركز صغيرة الأبعاد:
  • عين واحدة …… 5 إلى 10%
  • العينان معاً …… 10 إلى 30%

إذا كانت العتمة ذات أبعاد أكبر، فإن الإزعاج الوظيفي يندمج مع انخفاض الرؤية.

في حالة استئصال العين أو الإصابات الجمالية المصاحبة، سيتم أخذ ذلك في الاعتبار عند تقييم الضرر الجمالي.

يسمح الجدول أعلاه، الذي تم وضعه بناءً على حد أقصى قدره 85%، بتقييم نسبة العجز بناءً على حدة البصر (المقاسة بالأعشار) لكل من العينين.

إذا وقع رقم الحدة في نطاق معين، يتم الرجوع إلى الحد الأدنى للجدول. يجب إجراء الفحص بعد التصحيح، مع توضيح الخبير لضرورة ارتداء النظارات أو العدسات. يمكن أن تكون هذه الضرورة موضوع تعويض، ولكن ليس تحت بند العجز.

تضيق الحقل البصري (Rétrécissement du champ visuel)

تضاف النسب المذكورة أعلاه إلى تلك التي تتوافق مع انخفاض حدة البصر، دون تجاوز الحدود القصوى المقررة لفقدان رؤية عين واحدة أو العينين معاً.

• تضيق مركز (Rétrécissement concentrique)
  • يصيب عيناً واحدة (من 30 إلى 10 درجات من نقطة التثبيت). 0 إلى 5%
  • يصيب عيناً واحدة (أقل من 10 درجات) …… 5 إلى 10%
  • يصيب العينين معاً (من 30 إلى 10 درجات) …… 10 إلى 40%
  • يصيب العينين معاً (أقل من 10 درجات) …… 40 إلى 65%

يعطي الجدول أعلاه نسبة العجز للوظيفة البصرية الإجمالية. إذا أصيبت عين واحدة فقط، يجب أيضاً حساب النسبة المقابلة لحدة البصر السابقة للحادث وخصم نسبة التفاقم.

• عمى شقي (Hémianopsie) مع الحفاظ على الرؤية المركزية
  • متماثل (Homonyme) يمين أو يسار …… 20 إلى 25%
  • أنفي (Nasale) …… 5 إلى 10%
  • صدغي مزدوج (Bitemporale) …… 50 إلى 60%
  • علوي …… 5 إلى 10%
  • سفلي …… 20 إلى 40%
  • في ربع علوي …… 3 إلى 8%
  • في ربع سفلي …… 10 إلى 20%
• عمى شقي مع فقدان الرؤية المركزية

يندمج الإزعاج الوظيفي عادة مع انخفاض الرؤية.

اضطرابات الرؤية المزدوجة (Binoculaire)

• ازدواج الرؤية (Diplopie) في المواضع العليا للنظر …… 3 إلى 10 %
• ازدواج الرؤية في الجزء السفلي من الحقل …… 10 إلى 20 %
• ازدواج الرؤية في الحقل الجانبي …… 10 إلى 15 %.
• ازدواج الرؤية بسبب اختلال حوَل خفي سابق …… 1 إلى 5 %

اضطرابات المطابقة (Accommodation)

خلل في التكيف مع الظلام، توسع الحدقة (mydriase) المسبب لإزعاج وظيفي …… 2 إلى 10 %.

انعدام العدسة (Aphakie)

في حالة انعدام العدسة في عين واحدة، من الضروري اعتماد حدة البصر للعين التي أجريت لها العملية (بدون عدسة) بالرقم الذي تم الحصول عليه بمساعدة العدسات المصححة التقليدية أو العدسات اللاصقة.

هذا يحدد النسبة:

— إذا بقيت حدة العين التي أجريت لها العملية أقل من العين السليمة المقابلة، يجب زيادة هذه النسبة بـ 10%.

— إذا كانت، على العكس، حدة هذه العين المقابلة أقل من العين التي أجريت لها العملية، يجب رفع هذه النسبة حينئذٍ إلى 15%.

في حالة انعدام العدسة في العينين، العجز الأساسي هو 20%، وهو عجز يضاف إلى ذلك الناتج عن أرقام حدة البصر، دون أن نتجاوز بالطبع نسبة 85%.

ملحقات العين

عين أرنبية (Lagophthalmie)، دمع، شتر خارجي (Ectropion) أو شتر داخلي (Entropion).

إذا كان هناك إزعاج وظيفي بالإضافة إلى الضرر الجمالي …… 0 إلى 5%

بالنسبة للعواقب المؤلمة، انظر F.5.

السمع، التوازن، الأنف والأذن والحنجرة

قد تكون الخبرة في الأنف والأذن والحنجرة صعبة: الاضطرابات الموضوعية غالباً ما تكون غير واضحة، وإجابات المصاب أحياناً غير دقيقة.

يجب التعامل مع دراسة الوظائف الحسية بصرامة سريرية وأدواتية كبيرة.

تشوهات الأذن الخارجية

التشوهات التي تصيب الصيوان لا تؤدي إلى عجز (ضرر جمالي).

ضيق القناة السمعية الخارجية، بصرف النظر عن التأثير المحتمل على السمع …… 0 إلى 4%.

إصابات طبلة الأذن

على الرغم من ملاحظة تغيرات في طبلة الأذن غالباً، إلا أنها بعيدة كل البعد عن كونها دائماً نتيجة للصدمة نفسها.

إذا لم يكن هناك نزيف أذني أولي، ولا سيلان أذني، فإن ملاحظة ثقب جاف أو سيلان يجب أن تؤدي إلى دراسة متأنية لتاريخ الحالة.

إذا تم قبول السيلان الأذني كنتيجة للصدمة، يضاف إلى نسبة العجز الناتجة عن انخفاض حدة السمع …… 2 إلى 6%.

انخفاض حدة السمع

لا يمكن تحديد أهمية فقدان السمع الناجم عن الحادث ونسبة العجز إلا بعد إجراء تقييم سريري وقياس للسمع.

يجب أن تأخذ نسبة العجز بعين الاعتبار:

• سن الشخص (تصحيح الصمم الشيخوخي – presbyacousie)
• الحالة السابقة: يجب تعويض التفاقم المحتمل الناتج عن الحادث فقط.
• نقص السمع في جانب واحد قد يؤدي إلى عجز دائم بنسبة …… 0 إلى 12%
• نقص السمع في الجانبين قد يؤدي إلى عجز دائم بنسبة …… 0 إلى 60%

هذا الحد الأقصى البالغ 60% يتوافق مع صمم كلي في الجانبين (Cophose). وهو يمثل النسبة التعسفية المحددة لوظيفة السمع، ويمكن أن تتغير حسب السن الذي حدثت فيه الإصابة وإمكانيات التواصل. يجب تحديد ظروف المعيشة والنشاط.

يمكن استخدام الجدول التالي، شريطة أن يكون نقص السمع هو بالفعل نتيجة للحادث.

عندما تكون هناك إمكانية لاستخدام جهاز سمعي، يجب حساب النسبة مع مراعاة النتيجة التي يوفرها الجهاز.

من البديهي أن صيانة وتجديد الجهاز المحتمل مستقلان عن نسبة العجز الدائم.

الطنين (Acouphènes)

غالباً ما يرتبط بنقص في السمع.

إذا تم التسليم بوجوده ونسبته للحادث، فإن نسبة العجز الدائم يمكن أن تكون …… 1 إلى 3%

الدوار واضطرابات التوازن

يكون الاستجواب صعباً أحياناً: الكثير من المرضى يصفون حالتهم بشكل سيء.

تحت المصطلح العام “دوار” (vertige) تندرج:

— حالات دوار حقيقية من النوع الدوراني مع إحساس بالدوران أو التنقل بالنسبة للعالم المحيط؛

— حالات عدم توازن عند الحركات المفاجئة للرأس، عند القيام، عند الاستلقاء، عند المشي.

تحليل الأحاسيس التي يصفها المصاب مهم. وسيكون من المفيد تحديد الطريقة التي تظهر بها هذه الأحاسيس وفقاً لنمط حياته.

يجب أن يكون تفسير المخاطر التيهية (labyrinthiques) التلقائية دقيقاً: انحراف السبابة، علامة رومبرغ (Romberg)، الانحراف في المشي الأعمى، الرأرأة (nystagmus) التلقائية أو الموضعية، يجب تفسيرها في سياق الأذن والأعصاب.

يجب أيضاً تفسير نتائج الاختبار الحراري بعناية. وعلى وجه الخصوص، فإن ملاحظة عدم تكافؤ ردود الفعل الرأرئية التي تم الحصول عليها بالاختبار الحراري هي علامة مثيرة للاهتمام.

أمام ملاحظة تشوهات تيهية، يجب على الخبير استحضار إمكانية وجود أسباب قديمة مختلفة ومراعاة السن وإمكانية التحسن المحتملة: عدد معين من العواقب الدهليزية (vestibulaires) تخف مع مرور الوقت.

وهكذا، تتدخل العديد من المكونات المتغيرة في تحديد النسبة المحتملة للعجز الدائم: تكرار وشدة الدوار، نتائج الفحص التيهي، والتوقعات المرتبطة بالجدول.

لذلك فإن النسب متغيرة جداً:

— إذا كان الفحص التيهي طبيعياً، فإن الاضطرابات لم تعد تندرج تحت الأنف والأذن والحنجرة ويجب تقديرها في إطار المتلازمة الذاتية بعد الارتجاج.

— عدم تناسق دهليزي، حسب شدة وتكرار الاضطرابات الوظيفية …… 2 إلى 12%.

من النادر أن يؤدي الدوار إلى نسبة عجز أعلى. ومع ذلك، في الحالات الاستثنائية التي يعاني فيها المصاب من دوار كبير، عنيف بما يكفي لإعاقة المشي، ويسبب صعوبات في العمل، وتكون الاضطرابات موضوعية من خلال ملاحظة علامات دهليزية تلقائية وعلامات دهليزية غير متناغمة هامة، يمكن أن تصل نسبة العجز الدائم إلى رقم في حدود …… 20 إلى 25%.

النسب الأعلى غير مبررة عملياً أبداً بعواقب دهليزية بحتة. ولا يتم النظر فيها إلا في حالة وجود اضطرابات عصبية مصاحبة.

في جميع الحالات، من المهم الحرص على عدم تقدير الدوار واضطرابات التوازن، عندما تكون مرتبطة بمتلازمة ما بعد الارتجاج، تحت بندين مختلفين.

تدخل تغيرات استثارة التيه كعنصر لإثبات اضطراب وظيفي، على سبيل المثال الدوار، ولا يجب بأي حال من الأحوال أن تشكل بحد ذاتها عاملاً للعجز الدائم.

تضيق القصبة الهوائية (Sténoses trachéales)

يتم تقييم عواقبها بناءً على التأثير التنفسي (انظر V) والتأثير على الكلام (انظر أدناه).

يتطلب التطور البطيء جداً للعملية مهلة للتقدير قد تصل إلى 3 سنوات.

إصابات الحبال الصوتية

يمكن لاضطرابات الصوت واللغة أن تؤثر على وظيفة “التواصل” للشخص مع محيطه.

يتم التمييز كلاسيكياً بين خلل التصويت (dysphonie)، وعسر التلفظ (dysarthrie) (اضطرابات النطق اللفظي – انظر I, F) والحبسة الكلامية (aphasies) (اضطرابات فهم واستخدام اللغة – انظر I, B).

— خلل التصويت (Dysphonie): اضطراب في الكلام، يترك الاتصالات ممكنة مع الغير – اضطرابات في شدة الصوت، النطق، إجهاد صوتي …… 0 إلى 10%.

— فقدان الصوت (Aphonie): اضطراب في التعبير الشفهي يجعله غير مفهوم حتى للمحيطين …… 30%.

عواقب الوجه والفكين

يمكن تقسيم عواقب الوجه والفكين إلى عدة مجموعات تتوافق مع وظائف متميزة.

المنطقة الحجاجية الوجنية (Orbito-malaire)

سواء كانت تهم التجويف الحجاجي، أو مقلة العين أو ملحقات العين (الجفون، القنوات الدمعية، العضلات والأعصاب)، فإن هذه العواقب تؤثر على الوظيفة البصرية التي تُدرس معها (انظر I, D).

لا يعطي كسر العظم الوجني الحق في تقييم عجز دائم إلا إذا كان هناك تأثير على الوظائف البصرية (1, D) أو المضغ (F 3) أو الحسية (F 5).

المنطقة الغربالية الأنفية (وظيفة الشم والتنفس)

ضعف الشم (Hyposmie) وفقدان الشم (Anosmie)، الذي يكون تشخيصه دقيقاً أحياناً، يبرر عندما يكون دائماً، نسبة …… 2 إلى 5%.

يتم وصف التأثير المهني المحتمل من قبل الخبير، ولكن لا يتم تحديد رقم له.

اضطرابات التنفس الأنفي الناتجة عن تشوه عظمي أو غضروفي تبرر في الغالب نسباً منخفضة …… 0 إلى 5%.

تضيق المنخرين الاستثنائي الذي يؤثر على الوظيفة التنفسية يبرر نسباً أعلى (انظر V). معظم كسور عظام الأنف تلتئم مع ضرر جمالي بسيط، دون عجز دائم.

المنطقة الفكية والفك السفلي (وظيفة المضغ)

مع العناصر العظمية المفصلية، الأسنان وملحقاتها، والأجزاء الرخوة التي هي اللسان، الشفاه والخدين، تشارك هذه المنطقة في المرحلة الأولى من الوظيفة الهضمية التي تشكل إصابتها جوهر العواقب.

يمكن أن تكون خسارة الأسنان موضوع تقييمات متميزة:

1. في حالة عدم تعويض الأسنان:
   • قاطعة …… 1%
   • ضاحكة …… 1,25%
   • ناب وطاحنة …… 1,5%
   بحد أقصى قدره 30% في حالة فقدان الأسنان الكامل غير المجهز بجهاز تعويضي.
2. في حالة وجود جهاز تعويضي (بدلة)، سيتم أخذ المؤشرات أعلاه في الاعتبار:
   • فقدان حيوية لب السن …… 0,5%
   • فقدان كلي، بما في ذلك الجذر، لسن كان سليماً سابقاً: يجب تخفيض النسب الموضحة في الجدول أدناه (أ) بمقدار 1/2 في حالة البدلة المتحركة وبمقدار 2/3 في حالة البدلة الثابتة، بحد أقصى قدره 15% في حالة فقدان الأسنان الكامل المجهز بجهاز.

من البديهي أن صيانة وتجديد البدلة المحتمل مستقلان عن نسبة العجز الدائم.

اضطرابات الإطباق السني، القيود أو الاختلالات في فتح الفم (انحراف جانبي، خلل وظيفي صدغي فكي، إلخ)، إصابات اللسان (بصرف النظر عن اضطراب التصويت، انظر 4)، يتم تقييمها بناءً على تأثيرها على المضغ واستمرار الظاهرة المؤلمة:

• إزعاج في مضغ الأطعمة الصلبة، مع بقاء تناولها ممكناً، تباعد بين الأسنان من 20 إلى 30 ملم، اضطرابات الإطباق تقتصر على نصف قوس … 2 إلى 10%.
• التغذية مقتصرة على الأطعمة اللينة، فقدان جزئي للأسنان، تباعد بين الأسنان من 10 إلى 20 ملم، نظام غذائي خاص 10 إلى 15%.
• تغذية سائلة، انقباض دائم للفكين، تباعد بيني أقل من 10 ملم … 35%

المفاصل الكاذبة للفك السفلي، فقدان المادة العظمية، الالتصاقات الندبية يتم تقييمها بشكل رئيسي بناءً على تأثيرها على المضغ والتصويت. في حالة وجود اتصالات فموية أنفية وجيبية، يجب على الخبير أيضاً أخذ العنصر المعدي المحتمل في الاعتبار.

اللسان

اضطرابات التصويت المرتبطة بإصابة تجويف الفم وعناصره نادرة ويمكن أن تبرر عجزاً دائماً بنسبة 0 إلى 10%.

فقط عندما تسبب اضطرابات التصويت اضطراباً خطيراً في وظيفة التواصل، سيتم النظر في نسبة أعلى (انظر E, 7).

غالباً ما ترتبط اضطرابات التذوق باضطرابات الشم (انظر F, 2).

عواقب حسية وحركية (آلام، شلل الوجه)

الإصابات الحركية (العصب الوجهي) قد تكون مصحوبة بتشنجات في الوجه. النسب أدناه لا تأخذ في الاعتبار اضطرابات العين المحتملة المصاحبة.

• شلل الوجه في جانب واحد كلي ونهائي. 20%
• شلل الوجه في جانب واحد جزئي … 5 إلى 15%

ينبغي التمييز بين الإزعاج الوظيفي والضرر الجمالي اللذين لا يجب الخلط بينهما، بل تحليلهما كل على حدة.

الإصابات الحسية المتعلقة بالعصب ثلاثي التوائم وفروعه:

• العصب تحت الحجاج … 1 إلى 5%
• العصب السني السفلي (مع أو بدون سلس شفوي) … 1 إلى 5%
• العصب اللساني (الوجه الظهري لللسان، مع عض متكرر للسان وآلام) … 1 إلى 5%.

الجمجمة. القبو (Voûte)

في غياب إصابة الأم الجافية أو كدمة دماغية، يمكن أن تكون عواقب كسر قبو الجمجمة منعدمة. ليس الكسر بحد ذاته هو الذي يبرر نسبة العجز، ولكن الاضطرابات المصاحبة (متلازمة العجز، المتلازمة الذاتية).

نذكر بأن التحفظات ضمنية، حيث يمكن للضحية دائماً طلب تقييم جديد لضررها في حالة تفاقمه. إن “خطر” الصرع أو المضاعفات المعدية لا يبرر نسبة عجز، ولكن الخطر قد يكون ضاراً عندما يؤدي إلى مانع لممارسة نشاط محدد بدقة.

ومع ذلك، فإن فقدان المادة غير المرمم، مع نبضات الأم الجافية والدفع عند السعال، يمكن بسبب القيود التي يفرضها، أن يبرر نسبة … 5 إلى 10%.

فروة الرأس

من الاستثنائي أن تبرر العواقب عجزاً دائماً، وغالباً ما يجب تقديرها في إطار الضرر الجمالي.

يمكن للندبات المؤلمة أو الآلام العصبية (فوق الحجاج، القذالي) أن تبرر نسبة … 1 إلى 4%.

الباب الثاني: وظيفة الدعم “العمود الفقري”

باعتباره داعماً لمحور الجسم وممراً واقياً لجزء من الجهاز العصبي المركزي، يلعب العمود الفقري دوراً أساسياً ومن الكلاسيكي التأكيد على الجانب النفسي لإصاباته. عملياً، فإن الإصابة النخاعية والتأثير على وظيفة الأطراف السفلية هي التي يمكن أن تسمح بتحديد حد أقصى، حيث لا يؤمن العمود الفقري وظيفة مستقلة. هنا أيضاً، يجب ألا يتأثر الخبير بالآفة التشريحية، بل يسترشد بتحليل تأثير العواقب. تتم دراسة عواقب الصدمات النخاعية والعواقب العصبية للإصابات الفقرية في مكان آخر (انظر I, B. — III و IV). معايير تقدير العواقب الفقرية هي طبيعة الآفات (إصابة الجدار الخلفي)، التشوهات (نادرة وغالباً ما تكون خفيفة)، الآلام (تلقائية أو مستثارة، مع أو بدون تشعع)، التيبس (غالباً ما يكون مصحوباً بتقلصات تحد من الحركات النشطة أو السلبية) وعلامات تهيج أو عجز جذري.

• نوبة تطورية مؤلمة لداء مفصلي (arthrose) معروف، مع العودة إلى الحالة السابقة … 0% تؤخذ بعين الاعتبار في العجز المؤقت و«الآلام المتحملة».
• تفاقم داء مفصلي معروف أو غير معروف وجد نفسه متفاقماً … 2 إلى 6%
• ألم فقري قطعي مع آفات في الأربطة أو العظام خفيفة، تيبس، دون مضاعفات عصبية حسية
• العمود العنقي … 5 إلى 10%
• العمود الظهري … 3 إلى 10%
• العمود القطني … 5 إلى 12%
• تيبس عنقي مؤلم وهام ناتج عن خلع أو كسر فقري حقيقي مثبت بالأشعة … 15 إلى 25%
• تيبس ظهري أو قطني هام ناتج عن كسور فقرية مثبتة بالأشعة … 10 إلى 20%
• آلام قطنية عنيدة مع اضطرابات في الثبات القطني العجزي … 10 إلى 15%
• ألم العصعص (انظر IV, B).

الباب الثالث: وظيفة الأطراف العلوية (القبض).

تؤمن الأطراف العلوية وظيفة القبض التي يعد تطورها المتقن امتيازاً للجنس البشري. تم تحديد فقدان الطرفين العلويين، المقابل لفقدان الوظيفة، في هذا الجدول بحد أقصى قدره 90%. يلعب كل جزء دوراً في هذه الوظيفة الشاملة، دوراً أكثر أو أقل أهمية ولكنه غير قابل للفصل عن المجموع. يتم تقييم بتر الطرف العلوي الأيمن عند الشخص الذي يستخدم يده اليمنى بنسبة 60% (50% لليسار). يجب أن يسمح هذا السقف بتحليل عجز الشخص المفحوص مع مراعاة الإزعاج الوظيفي المقدر سريرياً، ولكن أيضاً إمكانيات التجهيز (الأطراف الاصطناعية) والانعكاس على الحياة اليومية للشخص. لا تبرر الإصابة التشريحية نسبة عجز بحد ذاتها، ولكن تأثيرها الوظيفي هو الحاسم (تيبس المفاصل، اضطرابات عصبية وتغذوية، قوة العضلات). سيكون هذا بمثابة دليل ولن ينسى الخبير أن وظيفة الأطراف العلوية هي أساساً القبض. كسر الترقوة أو العضد الذي التئم بشكل جيد غالباً لا يترك أي عواقب، وبالتالي لا عجز دائم. النسب المشار إليها للجانب الأيمن صالحة للطرف المهيمن (الأيسر عند الأعسر). يمكن زيادة النسب حتى حوالي الثلث من قيمتها بواسطة عوامل مضافة مثل الوضع السيئ للقسط (ankylose)، حركة في زاوية غير مواتية، آلام، اضطرابات تغذوية. سيأخذ الخبير بعين الاعتبار القدرة المتبقية.

الفقدان الكلي عن طريق البتر أو الشلل

	يمين	يسار
ذراع	60%	50%
ساعد	55%	45%
يد	50%	40%

يمكن أن يبرر تكييف طرف اصطناعي وظيفي فعال تخفيضاً بحوالي الربع.

قسط (Ankyloses) في وضعية وظيفية

	يمين	يسار
كتف	30%	25%
مرفق	20%	15%
معصم (ودوران الكب والاستلقاء)	20%	15%
يد (جميع المفاصل)	50%	40%

تيبس المفاصل (Raideurs articulaires)

يمكن تقييمها بالنسبة للحدود القصوى المحددة للقسط وبالنسب الموضحة للتيبس المتوسط، مع العلم أن النسب ستختلف بالزيادة أو النقصان مقارنة بهذا التيبس المتوسط، حسب أهمية التيبس وخصوصاً فائدة قطاع الحركة المصاب.

	يمين	يسار
تيبس متوسط للكتف	15%	12%
تيبس متوسط للمرفق	10%	8%
تيبس متوسط للمعصم (بما في ذلك الكب والاستلقاء)	10%	8%
تيبس متوسط لليد	25%	20%
— لدوران الكب والاستلقاء المعزول	8%	6%

شلل (Paralysie)

	يمين	يسار
جذري، نوع دوشين-إيرب (Duchenne-Erb)	45%	35%
جذري، نوع ديجرين-كلومبك (Dejerine-Klumpke)	55%	45%
العصب الإبطي (Circonflexe)	15%	10%
العصب العضلي الجلدي	12%	10%
العصب تحت الكتفي	8%	6%
العصب المتوسط في الذراع	35%	30%
العصب المتوسط في المعصم	15%	10%
العصب الزندي في الذراع	25%	20%
العصب الزندي في المعصم	15%	10%
العصب الكعبري فوق الفرع الثلاثي الرؤوس	30%	25%
العصب الكعبري تحت الفرع الثلاثي الرؤوس	20%	15%

اليد

أ) فقدان أجزاء من الأصابع:

فقدان كلي للوظيفة عن طريق البتر أو القسط لجميع المفاصل.

	يمين	يسار
الإبهام بما في ذلك المشط الأول	22%	18%
الإبهام (سلاميتان)	15%	12%
السبابة	12%	10%
الوسطى	8%	7%
البنصر	6%	5%
الخناصر	5%	4%

فقدان جزئي أو تيبس متوسط

	يمين	يسار
الإبهام	10%	8%
السبابة	6%	5%
الوسطى	4%	3%
البنصر	3%	2%
الخناصر	3%	2%

ب) عملياً، يتطلب انخفاض القيمة الوظيفية لليد، وهي عضو معقد بقدر ما هو أساسي، دراسة سريرية دقيقة. يمكن الاستفادة من بطاقة القيمة الوظيفية لليد التي وضعها ج.ب. رازيمون (J.P. Razemon). تسمح الطريقة باستخلاص رقم يكفي ضربه بمعامل يتوافق مع الفقدان الكلي لليد (O.R. لليد اليمنى، 0.4 لليد اليسرى).

الباب الرابع: الوظيفة الحركية (الأطراف السفلية، الحوض)

الأطراف السفلية

تؤمن الأطراف السفلية وظيفة الحركة التي يمثل فقدانها، إذا احترمنا تناغماً معيناً مع الاقتصاد العام للجسم، عجزاً يقدر بـ 90%. وبهذه الروح تم تحديد الحد الأقصى المقترح لبتر طرف سفلي بـ 75%، ولكن من البديهي أن النسبة يجب أن تأخذ في الاعتبار بشكل أساسي الإمكانيات المتاحة للضحية للتنقل ومزاولة أعمالها المعتادة، حيث تقدم الأجهزة التعويضية، عندما تكون فعالة، تعديلات ملموسة على النسب المقترحة أدناه. بما أن وظيفتها الأساسية هي المشي، فإن معايير التقييم تتعلق قبل كل شيء بالثبات والحركة، حيث يلعب التوازن الساكن والديناميكي بين الطرفين السفليين دوراً حيوياً. ومن هنا تأتي أهمية دراسة الوقوف والمشي اللذين يحددان العجز. كسر الفخذ أو الساق الملتئم بشكل جيد قد لا يترك أي عواقب، وبالتالي لا عجز. يمكن أن تبرر الإصابات الدورية بعد الصدمة للأطراف السفلية، والتهابات تحت الجلد، والتقرحات التغذوية الطويلة والمتكررة، والالتهابات المزمنة أو النواسير المتكررة زيادة في النسبة.

عواقب التهاب الوريد (phlébite) المعزول

قد لا يترك التهاب الوريد بعد الصدمة أي عواقب، ويجب احترام مهلة كافية قبل تقييم العجز. قد تصل هذه المهلة إلى سنتين.

• اضطرابات تغذوية مع جلد مرن ووذمة متبقية ……………… 5%
• اضطرابات تغذوية خطيرة => التهاب العضلات الأخمعية، التهاب تحت الجلد العقدي، وذمة لمفاوية ………….. 15 إلى 20%

عناصر التقييم هي الآلام (يومية متنوعة أو طبيعية)، الحكة، الالتزام بالضمادات أو ارتداء الجوارب، إعاقة المشي، وموضوعياً مستوى التهاب الوريد، ازدواجية الجانب والزرقة، التهاب النسيج الخلوي، والإصابة المشتركة للأجهزة المجاورة.

1° مكرر القصر (Raccourcissement)

يمكن تعويضه بارتداء كعب أو نعل لتقويم العظام عندما يكون أقل من 3 أو 4 سم.

• أقل من 3 سم …… 0 إلى 3%
• 3 إلى 6 سم …… 3 إلى 10%
• 6 إلى 10 سم …… 10 إلى 20%

لا يجب إضافة هذه النسب حسابياً إلى النسب المتعلقة بتيبس مفصلي محتمل مصاحب.

الفقدان الكلي عن طريق البتر أو الشلل

مستوى البتر	النسبة
عند مستوى الورك	75%
عند مستوى الفخذ	65%
عند مستوى الركبة	63%
عند مستوى الساق	40 إلى 50%
عند مستوى الكاحل	30%
بتر رصغي مشطي	25%
بتر جميع أصابع القدم	15%
بتر إصبع القدم الكبير	10%

تمثل هذه النسب تقييم العجز لبتر الأطراف السفلية.

يمكن تخفيض النسب الموضحة أعلاه بمقدار 1/2 في حالة وجود طرف اصطناعي أو جهاز تقويم يتحمله المريض جيداً ويعطي نتيجة وظيفية مرضية.

قسط (Ankylose) في وضعية وظيفية.

.

المفصل	النسبة
الورك	30%
الركبة	35%
الكاحل (القصبية الرصغية + تحت الكاحل)	15%
تحت الكاحل (Sous-astragalienne) معزولة	8%
منتصف الرصغ (Médio-tarsienne)	8%

يجب زيادة هذه النسب من 1/4 إلى 1/2 في حالة الوضعية المعيبة، أو القصر أو الانحرافات المحورية المصاحبة، أو الاضطرابات التغذوية.

تيبس متوسط

المفصل	النسبة
الورك	15%
الركبة	20%
القصبية الرصغية (Tibio-tarsienne)	6%
تحت الكاحل (Sous-astragalienne)	3%
منتصف الرصغ (Médio-tarsienne)	3%

يجب زيادة هذه النسب من 1/4 إلى 1/2 إذا كانت هناك اضطرابات مصاحبة مثل عدم ثبات المفصل، آلام، وضعية سيئة، قصر أو اضطرابات تغذوية.

عدم ثبات المفصل (Instabilité articulaire)

المفصل	الوضع	النسبة
الورك	—	30 إلى 50%
الركبة	رخاوة أربطة معوضة جيداً، نشاط طبيعي	3 إلى 5%
	رخاوة أربطة واضحة، معوضة عند المشي لكنها تحد من بعض الأنشطة	5 إلى 15%
	رخاوة أربطة شديدة، مع تأثير على المشي	15 إلى 25%
الكاحل	رخاوة معزولة، تذبذب طفيف للعظم القعب (astragalien) دون تأثير سريري	0 إلى 3%
	رخاوة تؤدي إلى التواءات متكررة	3 إلى 8%
	رخاوة تعيق المشي بشكل دائم	8 إلى 12%

.

شلل كامل لطرف سفلي

الوضع	النسبة
شلل كامل للطرف السفلي	75%
عرق النسا الجذعي (Sciatique tronc)	30 إلى 40%
عرق النسا المأبضي الخارجي	18 إلى 25%
الفخذي (Crural)	30 إلى 40%

يجب أن تأخذ النسبة في الاعتبار، بالتخفيض، إمكانيات وفعالية جهاز تعويضي من نوع المقوّمات (orthèse).

ألم عصبي وركي (Névralgie sciatique)

حسب تكرار النوبات وخصوصاً التأثير على النوم، المشي والأنشطة بشكل عام …… 10 إلى 30%

بدلة كاملة للورك

بصرف النظر عن الإزعاج الوظيفي الناجم عن حالة الورك، بسبب الإصابة تحت السريرية والقيود الناتجة عن وجود البدلة ….. 10%.

الاستسقاء المفصلي للركبة (Hydarthrose)

ليس الاستسقاء المفصلي بحد ذاته هو الذي يبرر العجز، ولكن الاضطرابات التي تسببه: تيبس، عدم ثبات، اضطرابات تغذوية. إذا كان الاستسقاء المفصلي المزمن لا يرافقه إلا إزعاج، دون تقييد للحركات أو رخاوة …… 2 إلى 5%.

استئصال الرضفة الكلي (Patellectomie totale)

المهم أساساً هو التأثير على وظيفة الركبة والجودة الوظيفية للعضلة رباعية الرؤوس، النسبة الأساسية …… 5%.

إصابة الغضروف المفصلي (Lésion méniscale)

في غياب التدخل الجراحي تكون التحفظات إلزامية ويصعب أن يكون التقييم نهائياً. حسب تكرار حالات الانحصار (blocages) والتأثير على النشاط …… 5 إلى 15%. بعد التدخل الجراحي، فإن التأثير على وظيفة الركبة هو الذي يحدد العجز، وتتراوح النسبة عادة بين …… 5 و 6%

حالة خاصة للقدم

نظراً للتعقيد التشريحي للمنطقة، من المستحيل فصل الأجزاء الوظيفية عنها. معايير التقييم هي الألم، الحركة والثبات، والأمثلة أدناه تحدد بعض التوليفات للسماح بالتقييم عن طريق القياس.

الوضع / الوصف	النسبة
بعض الآلام عند المشي، حركات طبيعية أو مقيدة قليلاً، غياب العرج	0 إلى 3%
آلام متقطعة، تقييد متوسط لحركات المفاصل المختلفة، عرج خفيف ولكن ثبات في القدم	3 إلى 8%
آلام عند المشي تزول عند الراحة، تقييد متوسط للحركات، بعض الاضطرابات في الدورة الدموية، عرج يحد من المشي الذي يمكن أن يتم بدون عصا	9 إلى 15%
قسط في مفاصل الكاحل وتحت الكاحل في وضعية وظيفية، لا يسبب آلاماً	15%
آلام حادة نوعاً ما، تيبس هام أو تفحج (équinisme) خفيف، اضطرابات تغذوية متوسطة، مشي محدود يتطلب استخدام عصا	15 إلى 25%
آلام حادة عند المشي أو الارتكاز، تيبس هام أو تفحج، اضطرابات تغذوية، ضرورة استخدام عصاتين للمشي	25 إلى 30%
آلام حادة قد تعيق النوم، قسط في وضعية معيبة أو تشوه هام، اضطرابات تغذوية، المشي بعصي/عكازات	30 إلى 35%
آلام حادة جداً ومستمرة، تشوه هام في القدم، ارتكاز مستحيل يتطلب استخدام 3 عصي-عكازات	35%

الحوض (Bassin)

مشكلاً الحزام الحوضي، يربط الحوض المحور العمودي الفقري للجسم بالأطراف السفلية. وبالتالي فهو يشارك في الوظيفة الحركية ويجب تحليل بعض إصاباته من خلالها.

حالة خاصة تتمثل في العواقب التي قد يكون لها تأثير توليدي (obstétrical). لا يمكن تقييم هذا الأخير بنسبة عجز، ولكن يجب أن يكون موضوع تحفظات خاصة ومعللة.

غالباً ما يتم تقييم عواقب كسور الحوض (العظام الحرقفية، العجز، العصعص) بناءً على تأثيرها على:

• العمود الفقري القطني العجزي (انظر II)،
• مفصل الورك (انظر IV)،
• الجهاز البولي (انظر VII)،
• أو بناءً على الإصابة العصبية (انظر I, B).

التأثير التوليدي المحتمل (عند المرأة الشابة) يتطلب قياساً للحوض بالأشعة ويبرر تحفظات معللة ولكن ليس نسبة عجز محددة.

الاعتلالات المفصلية بعد الصدمة أو انفصال الارتفاق العاني أو العجزي الحرقفي يتم تقديرها بناءً على الألم والإزعاج الوظيفي. يتم تقييم العجز البدني الدائم بناءً على التأثير على التوازن الفقري والوظيفة الحركية، ويمكن أن تصل إلى 5 إلى 20%.

ألم العصعص بعد الصدمة مع أو بدون كسر مثبت بالأشعة: 2 إلى 8%

ألم العصب السدادي: 2 إلى 5%

الباب الخامس: الصدر: الوظائف التنفسية والدورية

إصابات الوظيفة التنفسية

المعايير السريرية للتقدير هي ضيق التنفس (Dyspnée)، الزرقة، تسرع القلب، اتساع الصدر، وبشكل ثانوي انخفاض الرنين أو اللغط الحويصلي.

الفحوصات التكميلية غالباً ما تكون ضرورية:

• فحوصات قياس التنفس: السعة الحيوية، V.E.M.S. (الحجم الزفيري الأقصى في الثانية الأولى)، معامل تيفنو، الحجم المتبقي؛
• فحص بالأشعة مع، في بعض الحالات، اختبارات ديناميكية تبرز اضطرابات الحركية الصدرية الحجابية وسماكة غشاء الجنب؛
• عند الاقتضاء اختبار نقل أول أكسيد الكربون (CO) لتقدير تأثير بتر في النسيج الرئوي أو بشكل استثنائي من أصل جنبي؛
• تخطيط القلب الكهربائي عندما تكون هناك علامات سريرية لتأثير على القلب.

في ظروف معينة، يسمح تحليل غازات الدم الشرياني عند الراحة وعند الجهد بتحديد الجزء الأساسي لمتلازمة انسدادية، استثنائية من أصل صدمي (إلا في حالة تضيق القصبة الهوائية بعد فغر القصبة الهوائية أو تضيق شعبي بعد تمزق صدمي).

إن تفسير العجز الوظيفي المثبت بواسطة استكشافات الوظائف التنفسية ليس له قيمة إلا إذا استند إلى جداول القيم النظرية المستخدمة (عموماً جداول CECA). لا ينبغي الخلط بين النسبة الرقمية للعجز المقاس بواسطة اختبارات الوظائف التنفسية ونسبة العجز الجزئي الدائم (I.P.P.).

يجب على الخبير التمييز بين ما ينتمي للحالة السابقة وما نتج عن الحادث. غالباً ما تحقق العواقب الصدمية متلازمة تقييدية. أي متلازمة انسدادية يجب تفسيرها بحذر (حالة مرضية سابقة، إلا في حالة تضيق القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية).

تدرج القصور التنفسي

1. قصور تنفسي خفيف — 0 إلى 5 %
   ضيق تنفس لا يظهر إلا عند بذل جهود كبيرة. الأنشطة المعتادة محفوظة.
2. قصور تنفسي متوسط — 5 إلى 30 %
   ضيق تنفس محتمل عند الأنشطة التي تتطلب جهداً معيناً، دون إعاقة الحياة اليومية بشكل ملموس. إزعاج ناتج عن الاحتياطات اللازمة لتجنب بعض الأنشطة.
3. قصور تنفسي ملحوظ — 30 إلى 60 %
   ضيق تنفس في الأنشطة اليومية. وتيرة التهوية > 20/دقيقة. علامات تهيج شعبي. علامات سريرية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. إزعاج هام في الحياة الجارية.
4. قصور تنفسي هام — > 60 %
   ضيق تنفس دائم. سعال أكثر أو أقل إنتاجية. علامات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. إزعاج هام في جميع حركات الحياة الجارية.

إصابات الوظيفة الدورية (القلب)

المعايير السريرية وشبه السريرية للتقييم هي:

• ضيق التنفس، الزرقة؛
• الوذمة الرئوية الحادة أو المزمنة؛
• الوذمات المحيطية؛
• العلامات الكهربائية، البيولوجية، الإشعاعية؛
• القيود الناتجة عن العلاجات المستمرة أو غير المستمرة.

أمثلة لجداول العواقب:

• احتشاء (جلطة) بعد الصدمة مع علاج مضاد للتخثر دائم أو متقطع؛
• آفات صمامية، تمزق الحبال؛
• التهاب التامور المضيق مع أو بدون قصور القلب.

تدرج قصور القلب (نسب عجز دائم استرشادية)

1. لا يوجد قصور في القلب — 5 إلى 10 %
   ضرورة العلاج وبعض المداراة؛ حياة طبيعية ممكنة بهذا الشرط.
2. قصور قلب خفيف — 10 إلى 30 %
   علاج، حمية واحتياطات ضرورية. اضطرابات عند الجهد. تقليل بعض الأنشطة ولكن الحياة طبيعية بشكل ملموس.
3. قصور قلب متوسط — 30 إلى 60 %
   علاج وحمية مستمرة. تجنب أي جهد. اضطراب الحياة اليومية.
4. قصور قلب خطير — > 60 %
   علاج، حمية وراحة ضرورية. استحالة القيام بأي جهد، ولو كان بسيطاً. حياة مضطربة جداً.

جهاز اصطناعي (Prothèse): 15 % — صمام اصطناعي: 20 %
نسبة أساسية تأخذ في الاعتبار قيود الحياة المفروضة على الضحية، مستقلة عن التحفظات والتأثير القلبي المحتمل.

عواقب التهاب الوريد (انظر الباب الرابع، أ).

الباب السادس: الوظيفة الهضمية والبطن

الكبد والقنوات الصفراوية

في حالة استئصال الكبد الجزئي، يوجد تجدد للأنسجة ولا يمكن أن يكون العجز مرتبطاً بفقدان الوزن في الكتلة الكبدية. بعد استئصال الكبد الأيمن أو الأيسر، تكون القاعدة “الكل أو لا شيء”، بصرف النظر عن مدى الاستئصال والعواقب الجدارية المحتملة: النسبة تكون غالباً منعدمة.

العواقب السريرية للصدمات الكبدية الصفراوية (آلام، يرقان، فقدان الشهية، غثيان وقيء، حكة، وهن، فقدان الوزن، نزيف، استسقاء، وذمات، اضطرابات الوعي) يمكن تقديرها بواسطة الاختبارات الوظيفية للكبد.

1. اضطرابات طفيفة في اختبارات الكبد أو خلل أولي في البيليروبين أو نوبات عابرة من خلل الحركة الصفراوية، دون اضطرابات تغذوية أو عامة، دون استسقاء، دون يرقان ولا دوالي المريء: 0 إلى 10 %
2. إصابة كبدية واضحة في الاختبارات المختلفة أو إصابة متكررة للقنوات الصفراوية رغم العلاج الصحيح، ولكن دون اضطرابات تغذوية أو عامة، دون استسقاء، دون يرقان ولا دوالي المريء: 10 إلى 20 %
3. اضطرابات تغذوية أو عامة، سوابق استسقاء أو نزيف مرتبط بدوالي المريء. علامات متقطعة لاعتلال دماغي بابي أجوفي. انسداد القنوات الصفراوية مع التهاب الأقنية الصفراوية المتكرر: 20 إلى 50 %
4. إصابة كبدية تطورية: استسقاء، يرقان، نزيف، مظاهر اعتلال دماغي بابي أجوفي، اضطرابات تغذوية: 50 إلى 80 %

صدمات القنوات الصفراوية خارج الكبد من المحتمل أن تؤدي إلى عواقب تظهر متأخرة. معايير التقدير المحددة هي ذات طبيعة بيولوجية (بيليروبين، فوسفاتاز قلوي) و مورفولوجية (تصوير الأقنية الصفراوية الوريدي، الموجات فوق الصوتية). يتم التقييم وفقاً للمعطيات أعلاه.

الطحال

بصرف النظر عن العواقب الندبية والجدارية، قد تكون العاقبة الوحيدة هي كثرة الصفيحات (thrombocytose؛ معدل > 500,000/ملم³) ويجب أن تتضمن أي خبرة عدّاً للصفيحات. لا يجب إقرار الاستقرار قبل سنة عند البالغ، وسنتين عند الطفل < 15 سنة، بسبب المضاعفات المعدية المحتملة.

• عواقب استئصال الطحال دون مضاعفات: 10 %
• في حالة استمرار كثرة الصفيحات دون ترجمة سريرية، الحفاظ على تحفظات.

جدار البطن

فتق، تفكك الجرح (éventration): حسب الحجم وخصوصاً الإزعاج الوظيفي الناتج عنه — 5 إلى 20 %

المعدة، الأمعاء الدقيقة، البنكرياس

ليست الآفة التشريحية هي التي تحدد نسبة العجز الدائم، ولكن الاضطرابات الوظيفية (آلام، اضطرابات العبور، صعوبات الهضم)، التأثير على الحالة العامة (المظهر، الوزن، النشاط)، كيفيات العلاج الطبي والحمية، التغيرات الإشعاعية (خاصة الوظيفية)، الاضطرابات البيولوجية وخصوصاً التأثير على الحياة اليومية للشخص.

1. لا توجد عواقب جراحية، الحفاظ على الوزن، دون حمية ولا علاج: 0 إلى 5 %
2. اضطرابات العبور يتم التحكم فيها بواسطة الحمية أو العلاج. فقدان الوزن < 10 %. سكري معتدل متوازن بسهولة: 5 إلى 15 %
3. اضطرابات العبور يتم التحكم فيها بصعوبة بواسطة الحمية أو العلاج. فقدان 10 إلى 20 % من الوزن المتوسط. فقر دم خفيف. اضطرابات كهرلية قليلة الشدة. اضطرابات خفيفة في الامتصاص: 15 إلى 30 %
4. نفس فقدان الوزن؛ 4 إلى 6 مرات إسهال/يوم. تشنجات متكررة. إسهال دهني واضطرابات كهرلية هامة نسبياً: 30 إلى 40 %
5. اضطرابات العبور غير قابلة للتحكم. فقدان الوزن > 20 %. فقر دم. نقص بروتينات الدم. عدم توازن كهرلي. إسهال دهني. تكزز. نقص الفيتامينات.
   التدخلات الجراحية:
   • استئصال جزئي للمعدة لا يهم الفؤاد ولا البواب: 0 إلى 5 %
   • استئصال معدة علوي أو سفلي: 5 إلى 15 %
   • استئصال كلي للمعدة: 20 إلى 50 %

القولون

1. لا يوجد خلل وظيفي. نشاط طبيعي. وزن طبيعي: 0 إلى 5 %
2. إسهال عرضي، آلام معتدلة؛ حمية أو علاج، دون اضطرابات تغذوية. 5 إلى 15 %
3. إسهال مع آلام متقطعة أو مستمرة. نشاط منخفض. حمية وعلاج. فقر دم. فقدان الوزن: 15 إلى 30 %
4. إسهال دائم، ضرورة حمية وعلاج. اضطرابات الحالة العامة: 30 إلى 50 %
5. فغر الأعور (شرج حرقفي أيمن) 50 إلى 70 %
6. شرج مستعرض 30 إلى 40 %
7. شرج حرقفي أيسر 25 إلى 35 %

الباب السابع
وظيفة الكلى والإخراج

توصف الوظيفة الكلوية بأنها “حيوية” بمعنى أن فقدانها الكلي لا يتوافق مع الحياة. ومع ذلك، سمح التقدم منذ الستينيات بالبقاء على قيد الحياة بفضل غسيل الكلى أو زرع الكلى. وبالتالي فهو مجال تطورت فيه عناصر تقدير العجز بشكل أكبر.

من الصعب تحديد نسبة العجز بشكل نهائي، يجب أن تعتمد النسبة قبل كل شيء على التأثير على حياة الشخص وقيود العلاج.

المؤشرات التالية قد تساعد الخبير.

الكلى والجهاز العلوي

عواقب الكدمات (إصابات النسيج الكلوي، المسالك البولية والسويقة الوعائية) هي تغير الوظيفة الكلوية وارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد الصدمة.
يوجد تضخم تعويضي ثابت بعد الفقدان التشريحي أو الوظيفي لجزء من النسيج الكلوي، بشرط أن تكون الكلية المقابلة سليمة.
الاستئصال الجزئي لكلية لا يبرر بحد ذاته نسبة عجز.
يمكن تقدير القيمة الوظيفية للكلية من خلال دراسة تصفية الكرياتينين الداخلي (طبيعياً: 130 مل/دقيقة ± 3.9 لكل 1.73 م2 من مساحة الجسم)، وبواسطة التصوير الوريدي للجهاز البولي.
استئصال الكلية (أو ضمور كلوي).
الانتظار من 6 إلى 12 شهراً قبل تحديد النسبة.
شخص أقل من 50 سنة بوظيفة كلوية طبيعية، دون ارتفاع ضغط الدم، يعيش حياة طبيعية …… 10%.
في حالة إصابة وظيفة الكلية المتبقية، يتم التقدير وفقاً للمعايير أدناه.
الفشل الكلوي المنسوب للحادث.

1. استئصال الكلية أو ضمور جزئي. لا علاج. حياة طبيعية …… 0 إلى 10%
2. حياة طبيعية دون اضطرابات ذاتية، لكن قصور كلوي طفيف (تصفية الكرياتينين بين 80 و 100 مل)، ضغط أقل من 16/9 …… 5 إلى 15%
3. حياة يومية طبيعية، ولكن مع علاج. تصفية الكرياتينين بين 40 و 80 مل. حمية منخفضة النيتروجين. ارتفاع ضغط الدم بين 16-20/10-11 …… 15 إلى 25%
4. حياة يومية ممكنة ولكن مع تقييد الأنشطة (دوام جزئي…) وهن، فقر دم، حمية وعلاج ضروريان. تصفية الكرياتينين بين 15 و 40 مل. ضغط أدنى أعلى من 12 …… 25 إلى 50%
5. حياة يومية مضطربة، عمل منتظم مستحيل. قصور كلوي خطير. تصفية الكرياتينين أقل من 15 مل. ارتفاع ضغط الدم الشرياني حاد …… 50%
   

   توفر التنقية خارج الكلية إمكانيات للتحسن تجعل من الصعب التقييم النهائي.
   

6. مغص كلوي، حسب تكرار النوبات …… 2 إلى 20%
   

   تقييم مؤقت عادة، بالنظر إلى الجانب التطوري.

المثانة والجهاز السفلي

بصرف النظر عن التأثير المحتمل على الجهاز العلوي الذي يتم تقديره بشكل منفصل (انظر A)، يمكن أن تؤدي إصابة المسالك البولية إلى إزعاج في الحياة اليومية للشخص. تم تحديد حد أقصى قدره 40% لهذه الحالة، وهو ما يعادل فغر المثانة (cystostomie).

1. التهاب المثانة المزمن أو المتكرر………… 5 إلى 20 %
2. احتباس البول المزمن، مع قسطرة دائمة ……
   30 إلى 35 %
3. ضيق الإحليل المستقر، دون عدوى بولية ولا قصور كلوي، لا يتطلب سوى بضع عمليات قسطرة أو توسيع سنوياً ……
   10 %
4. ضيق مع حوادث معدية وضرورة توسيعات شهرية ………
   15 إلى 30 %
5. فغر المثانة (Cystostomie) …… 40 %

الباب السابع
وظيفة التكاثر والجهاز التناسلي

يمكن أن تكون حصة هذه الوظيفة موضوع نقاشات، لأنها تختلف حسب السن، الطبع، النفسية، الأخلاق الفردية والتطلعات العائلية.

أيضاً أكثر من أي مكان آخر، الأرقام أدناه لا تعطي سوى متوسط يمكن أن يختلف بشكل ملموس.

يمكن أن يحدد حد أقصى نظري في حدود 50% السقف لشخص حُرم من وظائفه الجنسية، ونادراً ما يكون مثل هذا العجز معزولاً.

تعد “الوظيفة الجنسية” إحدى وظائف الجسم. ولا يمكن أن تكون موضوع تقييم لضرر خاص. معايير تقديرها هي التشبع الهرموني، تحقيق الفعل الجنسي والخصوبة.

استحالة ميكانيكية للعلاقات الجنسية … الحد الأقصى 30%

التقدير صعب، والعواقب متغيرة. يجب التمييز بين العجز العضوي الحقيقي وحالات العجز النفسية التي تكون أكثر تكراراً وغالباً ما تكون عابرة.

يجب إضافة النسبة عند الاقتضاء إلى النسبة المقررة للعقم.

فقدان مبيض أو خصية تعمل بفعالية …… 5%

إخصاء ثنائي أو عقم (في فترة النشاط العام) …… 30%

يتم تقييم الإصابات الصدمية للأعضاء الخارجية، بصرف النظر عن الاضطرابات البولية المصاحبة، بناءً على الإعاقة الميكانيكية للعلاقات الجنسية.

الباب السابع
سلم تقييم الآلام المتحملة “Pretium doloris”

من 1/7 إلى 3/7	من 4/7 إلى 5/7	6/7	7/7
دون أهمية كافية	ذو أهمية كافية	مهم	مهم جداً

صفحة 13

الأمثلة أدناه، تتعلق ببعض الجداول التطورية لإصابات كلاسيكية

2/7 صدمة قحفية عنقية مع فقدان وجيز للوعي. خياطة جرح في فروة الرأس. استشفاء لمدة قصيرة. آلام عنقية بدون كسر عولجت بمسكنات، مع تراجع الأعراض خلال 15 إلى 20 يوماً.

3/7 كسر في المعصم دون انزياح ملحوظ، تم تثبيته في جبس لمدة ثلاثة أسابيع إلى شهر، تلاه 10 إلى 15 جلسة إعادة تأهيل.

4/7 كسر مغلق في عظمي الساق عولج بتثبيت العظم أو تثبيت بالجبس. ارتكاز تدريجي بعد ثلاثة أشهر. 20 إلى 30 جلسة إعادة تأهيل.

5/7 صدمة قحفية وجهية مع كسر في الفكين عولج بتثبيت العظم وإغلاق ثنائي للفكين لمدة شهر + كسور في جسم عظمي الساعد عولجت بصفائح مثبتة ببراغي ثم تثبيت بالجبس. استمرار الاستشفاء لمدة 30 يوماً. 30 جلسة إعادة تأهيل.

6/7 صدمة صدرية مع رفرف ضلعي واسترواح دموي، تطلب إنعاشاً، تصريفاً جنياً، إعادة تأهيل تنفسي 20 جلسة. كسر العضد الأيمن مع شلل كعبري. تثبيت العظم، خياطة عصبية، استعادة تدريجية للشلل الكعبري. خلع الورك عولج بإرجاع جراحي. نخر ثانوي لرأس الفخذ تطلب لاحقاً وضع بدلة كاملة. كسر مفتوح في الساق عولج بتثبيت العظم عن طريق مسمار داخل النقي. عدة استشفاءات بمجموع 90 يوماً. علاج طويل لإعادة التأهيل حوالي 100 جلسة بمعدل 3 ثم 2 جلسات في الأسبوع.